Tratamiento de lesión del plexo braquial

Los nervios que llevan señales de un lado al otro entre el cerebro y los brazos, las manos y los dedos forman un canal de comunicación llamado plexo braquial. Cuando estos nervios se lesionan o destruyen, se provoca una lesión del plexo braquial (BPI por sus siglas en inglés). Recuperar el movimiento y la sensación puede ser complicado y no solo implica tratar los nervios, sino también los músculos, los huesos y los tendones afectados. Tratar de manera exitosa la BPI exige amplia experiencia en todos estos campos y amplia coordinación entre los especialistas.

En Lucile Packard Children’s Hospital Stanford, nuestro equipo multidisciplinario de expertos en BPI tiene décadas de experiencia diagnosticando la BPI y determinando las mejores estrategias de tratamiento posibles para los pacientes. Con acceso a las últimas técnicas y tecnologías, como la transferencia nerviosa y el monitoreo nervioso intraoperatorio, todos nuestros médicos, cirujanos y terapeutas se centran específicamente en ayudar a niños con BPI a recuperar el movimiento y la sensación, con el objetivo general de ayudarles a llevar una vida lo más normal posible. Los miembros de nuestro equipo trabajan estrechamente entre ellos y con los pacientes y las familias. Damos seguimiento a los resultados y adaptamos nuestras metodologías para permitirnos hacer mejoras sutiles que se acumulan con el tiempo para marcar una gran diferencia en nuestros pacientes.        

La gravedad de la BPI es muy amplia

Hay una amplia gama de lesiones del plexo braquial. Con frecuencia es difícil determinar la gravedad de una nueva lesión, así que hacer un diagnóstico preciso, tener un pronóstico y elegir un plan de tratamiento toma tiempo y experiencia. El curso de la recuperación depende de la cantidad de nervios lesionados e implicados y de qué tanto se dañaron. Para resolverlas, algunas lesiones solo requieren tiempo y terapia. Otras necesitan de cirugía para recuperar un rango máximo de movimiento. Ya que normalmente es imposible saber en qué categoría entra una nueva lesión, es necesario monitorear a los pacientes y dar seguimiento a los cambios de la lesión con el tiempo.

Los nervios periféricos (los que están afuera del cerebro y de la médula espinal) son manojos de neuronas que llevan información, parecidos a las líneas telefónicas antiguas. La parte de cada nervio que lleva el impulso eléctrico y transmite el mensaje (el equivalente a el cable fino de cobre de las líneas telefónicas) se llama axón. La capa aislante alrededor de cada axón se llama vaina mielínica. Racimos de axones envainados se agrupan en fascículos que a su vez se agrupan entre ellos en un solo nervio, cuya capa externa se llama epineurio.

Los axones de los niños son notablemente regenerativos y, si el daño se limita a los axones, muchas veces los nervios se reparan solos en semanas o meses. Sin embargo, incluso en esos casos, la terapia ayudará a garantizar la recuperación de un máximo rango de movimiento. En el extremo opuesto, si se cercena o destruye todo el nervio, solamente una reconstrucción quirúrgica o reemplazo nervioso puede restaurar el control de los músculos o la sensación que da el nervio dañado.

Diagnóstico

La mayoría de las lesiones del plexo braquial que tratamos están relacionadas con el nacimiento. Si un paciente recién nacido presenta signos de una BPI en la que el hombro, el brazo y la mano están paralizados, los pediatras deben remitir al paciente a un centro de plexo braquial multidisciplinario, como el Lucile Packard Children’s Hospital Stanford, para que se le haga una evaluación. En casos de parálisis de Erb (en los que un niño ya no puede flexionar el codo y pierde algo de rango de movimiento del hombro) o de parálisis de Klumpke (en los que la mano y la muñeca están paralizadas), algunas veces los pediatras dan seguimiento a la evolución del paciente en el primer o dos primeros meses, durante los cuales los casos empiezan a resolverse por sí solos.

En los primeros meses después de la lesión, los padres y los terapeutas realizan ejercicios suaves de rango de movimiento para mantenerlo y evitar la rigidez de la articulación. Para cuando el paciente tiene tres meses de edad, el que pueda doblar el codo, mover la muñeca hacia arriba y estirar el pulgar y los dedos son excelentes muestras de que los nervios están sanando por sí solos.

Por otro lado, si la condición del paciente sigue sin mejorar después de tres meses de edad, los pediatras deben remitir al paciente a un centro con experiencia especializada en BPI. En dichos casos, se deben realizar exámenes secuenciales hasta que el niño tenga seis meses de edad y, si no ha recuperado la flexión del codo o del hombro, probablemente sea necesario realizar una exploración quirúrgica y una reparación o reconstrucción.

Los niños más grandes con BPI traumáticas o relacionadas con infecciones o tumores son más fáciles de diagnosticar que los bebés, porque los niños pueden informar sobre la sensación y seguir instrucciones durante el examen. A menudo, por ejemplo, la BPI provoca un hormigueo o entumecimiento en el brazo o la mano lesionados, pero es imposible identificar dichas sensaciones en niños que no pueden hablar. Un niño también puede sufrir debilidad en los antebrazos o tener dificultad para levantarlos o moverlos, pero, a menos de que pueda entender las instrucciones del médico de intentar moverlo, puede ser difícil confirmarlo.

Algunas comorbilidades comunes de la BPI también pueden ayudar con el diagnóstico. Por ejemplo, la ptosis (el párpado caído) y la dilatación asimétrica de la pupila, que resultan de un daño nervioso, algunas veces son indicadores de una BPI. Otras comorbilidades son la fractura de costillas, clavícula o antebrazo o un hombro dislocado, que pueden resultar ya sea de la lesión original que provocó la BPI o del desequilibrio muscular de largo plazo que conlleva el daño nervioso.

Además de dar seguimiento a la recuperación con exámenes físicos en serie y algunas veces sonogramas o RM, es posible que los pacientes de más edad también sean sometidos a electromiogramas (EMG), que son exámenes que registran la vitalidad de la corriente eléctrica en los músculos. Los EMG pueden ayudar a evaluar la función nerviosa y monitorear la recuperación.

Cirugía de plexo blaquial

Si es necesaria la cirugía, muchos centros programarán una fecha para una operación de exploración inicial que se utilizará para planear la reparación. Ya que todo nuestro equipo trabaja en conjunto con cada niño, normalmente logramos realizar ese procedimiento de exploración durante la misma operación de la reparación o reconstrucción. Combinar los procedimientos y eliminar una cirugía adicional reduce la exposición del paciente a la anestesia, acorta la hospitalización, acelera la recuperación y es más fácil para el paciente y su familia.

En todo el mundo, la reconstrucción del nervio es la intervención quirúrgica más común para niños con BPI relacionadas con el nacimiento. Después de que se evalúa el alcance y la naturaleza de la lesión durante la parte de exploración del procedimiento, se extirpan las porciones dañadas de los nervios del plexo braquial. Luego se toman prestadas secciones del nervio de otra parte del cuerpo del paciente, normalmente de las piernas, y se injertan en lugar de los lesionados. Esto permite que el axón vuelva a crecer a lo largo de la zona dañada y que se recupere la función del nervio y del músculo. Quitar el nervio de la pierna provoca pérdida de sensación en la parte externa del pie pero no es discapacitante. Aunque una recuperación completa es poco común con una reconstrucción nerviosa, la cirugía generalmente resulta en una mejora significativa de la función.

La transferencia nerviosa, una técnica quirúrgica popularizada más recientemente, redirige una sección del nervio intacta y cercana hacia el músculo que no funciona debido a la lesión. El nervio redirigido y funcional proporciona al músculo una conexión alternativa y funcional con el cerebro. Con el tiempo, y con la ayuda de un terapeuta, el paciente puede aprender a trabajar el músculo con el nervio nuevo.

La transferencia y la reconstrucción nerviosas tardan unas cuatro horas, y los pacientes normalmente pasan otro día en el hospital para estar bajo observación y recuperarse antes de irse a casa.

Después de la cirugía

Normalmente se cubren los brazos con unas gasas protectoras durante tres semanas después de la cirugía, y los pacientes vuelven para hacer una valoración de la herida después de estas tres primeras semanas. Una vez que están en casa y recuperados, los pacientes normalmente trabajan con un terapeuta. La recuperación nerviosa puede tardar hasta dos años y los pacientes típicamente regresan para una visita de seguimiento más o menos cada tres meses durante dos años después de la cirugía para monitorear la recuperación funcional.

Posibilidad de más cirugías

Conforme algunos pacientes crecen, su rango de movimiento puede mejorar con cirugías adicionales. Estos procedimientos pueden incluir los siguientes:

• Fusiones de articulaciones
• Corte y reubicación de huesos, que se conoce como osteotomías correctivas
• Transferencia de tendones o músculos para dar fuerza a los que no están funcionando
• Liberación quirúrgica de músculos o articulaciones tensos

Algunas lesiones del plexo braquial se resuelven en semanas o en meses. Otras podrían plantear desafíos durante años o incluso durante toda la vida del paciente. Trabajar con un equipo multidisciplinario y con experiencia de especialistas dedicados que aprecian y emplean la gama completa de tratamientos posibles y pueden adaptar y optimizar estrategias clínicas en cada etapa, da una gran ventaja a los pacientes. Si se necesita una cirugía, nuestros médicos entienden toda la gama de opciones quirúrgicas y de oportunidades para futuros ajustes quirúrgicos conforme el paciente crece, lo que les permite tomar las mejores decisiones posibles en cada punto crítico, al tiempo que toman en cuenta las ramificaciones a largo plazo para nuestros jóvenes pacientes.

Nuestra experiencia específica es la reparación del plexo braquial, pero nuestros tratamientos acogen y cuidan al niño y a la familia en todos los aspectos.