Primera Parte: Formulario de Preingreso a la Sala de Partos

Si usted tiene preguntas acerca de este formulario, por favor llame al (650) 497-8229.

Su información

La mejor manera de contactarla*:
¿Es usted la madre, el padre o la pareja de la madre del bebé?*:

Información de la madre (de la paciente)

¿Ha sido la madre del bebé paciente alguna vez en Stanford Hospital and Clinics?*:
¿Ha sido la madre del bebé paciente alguna vez en el Hospital de Niños Lucile Packard?*:
Preferencia religiosa *:
Raza*:
Etnia*:
Preferencia de avisos de citas:

Información del embarazo

¿Sabe usted la fecha de su última menstruación?:
¿Tiene un convenio de surrogación ?*:
¿Ha gestionado o está considerando la adopción?*:

Empleo de la madre

Contacto de emergencia

¿Es el padre del bebé o la pareja de la madre la persona a quien se debe contactar en caso de emergencia?:

Información del padre del bebé o de la pareja de la madre

Si hay información que usted no sabe por favor elija "se desconoce".

¿Sabe usted la fecha de nacimiento del padre del bebé o de la pareja de la madre?:
¿Tiene el mismo domicilio que la madre?:

Empleo del padre del bebé o de la pareja de la madre

Si hay información que usted no sabe por favor elija "se desconoce".

Pediatra/clínica del bebé

¿Ha elegido usted un pediatra o clinica donde planea traer a su bebe?*:

Seguro

¿Tiene seguro?*:

Farmacia

 

¡Ya casi terminó la primera parte!

Para poder completar la segunda parte de su inscripción, tendrá que imprimir, firmar y enviarnos copias de lo siguiente:

  • Formularios obligatorios (que se encuentran en la siguiente página)
  • Su documento de identidad con fotografía
  • Tarjeta/s de identificación de seguro/s médico/s de la madre y del padre del bebé/la pareja de la madre
  • Tarjeta/s de la madre para medicamentos/recetas

Encontrará la lista completa de los documentos que nos tiene que enviar cuando haya hecho clic en "Enviar".

Cómo planea enviarnos sus formularios?*

Lucile Packard Children's Hospital Stanford
Attn: Admitting Department (oficina de ingresos)
OB Pre-Registration Forms (formularios de preinscripción de obstetricia)
725 Welch Rd, Ground Floor, Suite G26
Palo Alto, CA 94304

Por último, en los siguientes tres puntos le informamos sobre sus derechos y su privacidad mientras se encuentre ingresada en Lucile Packard Children's Hospital Stanford.

Haga clic en los enlaces subrayados abajo para acceder a la información, marcando la casilla correspondiente para indicar que ha leído cada punto.