Primera Parte: Formulario de Preingreso a la Sala de Partos

Si usted tiene preguntas acerca de este formulario, por favor llame al (650) 497-8229.

Su información

La mejor manera de contactarla*:
¿Es usted la madre, el padre o la pareja de la madre del bebé?*:

Información de la madre (de la paciente)

¿Ha sido la madre del bebé paciente alguna vez en Stanford Hospital and Clinics?*:
¿Ha sido la madre del bebé paciente alguna vez en el Hospital de Niños Lucile Packard?*:
Preferencia religiosa *:
Raza*:
Etnia*:
Preferencia de avisos de citas:

Información del embarazo

¿Sabe usted la fecha de su última menstruación?:
¿Tiene un convenio de surrogación ?*:
¿Ha gestionado o está considerando la adopción?*:

Empleo de la madre

Contacto de emergencia

¿Es el padre del bebé o la pareja de la madre la persona a quien se debe contactar en caso de emergencia?:

Información del padre del bebé o de la pareja de la madre

Si hay información que usted no sabe por favor elija "se desconoce".

¿Sabe usted la fecha de nacimiento del padre del bebé o de la pareja de la madre?:
¿Tiene el mismo domicilio que la madre?:

Empleo del padre del bebé o de la pareja de la madre

Si hay información que usted no sabe por favor elija "se desconoce".

Pediatra/clínica del bebé

¿Ha elegido usted un pediatra o clinica donde planea traer a su bebe?*:

Seguro

¿Tiene seguro?*:

Farmacia

 

¡Ya casi terminó la primera parte!

Para poder completar la segunda parte de su inscripción, tendrá que imprimir, firmar y enviarnos copias de lo siguiente:

  • Formularios obligatorios (que se encuentran en la siguiente página)
  • Su documento de identidad con fotografía
  • Tarjeta/s de identificación de seguro/s médico/s de la madre y del padre del bebé/la pareja de la madre
  • Tarjeta/s de la madre para medicamentos/recetas

Encontrará la lista completa de los documentos que nos tiene que enviar cuando haya hecho clic en "Enviar".

Cómo planea enviarnos sus formularios?*

Lucile Packard Children's Hospital Stanford
Attn: Admitting Department (oficina de ingresos)
OB Pre-Registration Forms (formularios de preinscripción de obstetricia)
725 Welch Rd, Ground Floor, Suite G26
Palo Alto, CA 94304

Por último, en los siguientes tres puntos le informamos sobre sus derechos y su privacidad mientras se encuentre ingresada en Lucile Packard Children's Hospital Stanford.

Haga clic en los enlaces subrayados abajo para acceder a la información, marcando la casilla correspondiente para indicar que ha leído cada punto.

Por favor consulta le las prácticas de privacidad de Lucile Packard Children's Hospital Stanford.

Por favor consulta le su Derecho de Tomar Decisiones Acerca de Su Tratamiento Médico

Por favor consulta le Derechos y Responsibilidades del Paciente.